Intakeformulier

Onderstaand intakeformulier graag (voor zo ver mogelijk) invullen voorafgaand aan het intakegesprek. Aanvullingen, zoals ander medicatiegebruik dan in de lijst staat, kunnen gedaan worden in het onderste tekstvak. Het formulier hoeft niet geprint te worden.

Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.

Voor welke locatie is de afspraak? *

• Arnhem
• Doetinchem
• Winterswijk

Voornaam en achternaam *

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Geslacht / genderidentiteit *

• Vrouw
• Man
• Non-binair
• Anders
• Wil ik liever niet zeggen

Geboortedatum *

Straatnaam en huisnummer *

Postcode en woonplaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Huisarts (naam + plaats)

Heeft de (huis)arts of andere specialist doorverwezen?

• Ja
• Nee

Naam verwijzer (indien van toepassing)

Heb je eerder een behandeling bij Huidtotaal gehad?

• Ja
• Nee

Wat is de klacht of hulpvraag en aan welk lichaamsdeel? *

Belemmert de klacht(en) het dagelijks leven lichamelijk en/of geestelijk (beweging, schaamte, angst)?

Hoe lang bestaat deze klacht(en)?

Wat doe je zelf tegen de klacht(en) of wat heb je geprobeerd (bijv. productgebruik, het doen of laten van bepaalde dingen, etc.)?

Heb je reeds een arts of andere specialist bezocht voor de klacht(en) en/of er momenteel onder behandeling?

• Ja
• Nee

Ben je momenteel gezond?

• Ja
• Nee

Lijd je of heb je geleden aan?

• Huidaandoening (bijv. psoriasis, eczeem, (voorstadia van) huidkanker)
• Suikerziekte of auto-immuunziekte (bijv. SLE)
• Ik heb een andere aandoening of ziekte
• Neurologische aandoening (bijv. MS, facialis parese, migraine)
• Epilepsie
• Kanker
• Allergie(ën)
• Verhoogde bloedstolling
• Hemofilie
• AIDS
• HIV
• Hepatitis
• Herpes (bijv. koortslip)
• Ik heb geen aandoening of ziekte

Gebruik je momenteel?

• Ik gebruik geen medicatie
• Antibiotica (bijv. tetracycline, doxycycline)
• Hormonale anticonceptie (bijv. de pil, spiraal of implantaat)
• Sint Janskruid
• Corticosteroïden
• Roaccutane
• Crème op recept (bijv. tretinoïne, hydrochinon of metronidazol)
• NSAID (bijv. diclofenac, voltaren of brufen)
• Bloedverdunners (bijv. aspirine of sintrom)
• Ik gebruik andere medicatie

Rook je?

• Ja
• Nee

Heb je ooit een operatie of ongeval gehad in het gebied (of omliggende gebied) waar de klacht zich bevindt of wat gerelateerd kan zijn aan de klacht(en)?

• Ja
• Nee

Als je een wond(je) hebt, geneest deze dan slecht, ontstaat er afwijkende littekenvorming of houd je een permanent lichte of donkergekleurde vlek over?

• Ja
• Nee

Heb je recent veel zonlicht (zonnebaden/tuinieren), zonnebank of zelfbruiner gebruikt?

• Ja
• Nee

Wat is je hulpvraag / je verwachting van behandeling(en)?

Zijn er andere dingen die de behandelaar zou moeten weten, heb je aanvullingen? (bijv. medicatie, andere aandoening, aanvullende gegevens)

Hoe ernstig ervaar je deze klacht(en) op dit moment?

Geselecteerde waarde: 0

Sleep de balk naar het cijfer dat je de klacht geeft. 0 = geen hinder 10 = ondraaglijk of constant aanwezig

Verzenden

Door het verzenden van dit intakeformulier geef je toestemming voor het gebruik van deze gegevens door Huidtotaal.
De gegevens worden uitsluitend voor het intakegesprek gebruikt en opgeslagen volgens de Algemene verordening gegevensbescherming (AVG).
Zie voor meer informatie hierover de Privacyverklaring.